摘要

Bertolini 在 Oscar Health 的核心判断是：取消雇主赞助的医保。 让美国回到 ACA 轨道上由个人购买医保——这相当于把养老金从固定福利制转向固定缴费制的历史，在医疗福利领域重演。Oscar 目前覆盖约200万 ACA 参保人；他认为最终市场可达1.25亿人：连续5年面对两位数涨价的7900万中小企业员工、通过“工时银行”参保的2000万至3000万零工，以及最终转向这一模式的8000万至1亿名大企业员工。痛点确实存在：去年五分之二的美国人借了749亿美元，只为支付医保自付费用。
Oscar 声称的成本优势，来自1972年以来首个新建的保险平台。 行业大多仍使用旧版 HealthEdge；Oscar 的平台原生上云，以数据单一事实源为基础，后台已有“接近两打”LLM 在削减运营成本，并因此能够推出主动招募糖尿病患者等反直觉产品：未控制的糖尿病每月成本1600美元，控制后约900美元，因此“投入699美元就能获得回报”。
关键监管催化剂同时也是风险：类似 ICHRA 的 CHOICE 条款曾写入众议院法案，却因约300亿美元的税收测算被参议院删掉。 进一步的阻力来自企业福利部门、靠收取费用为生的顾问，以及51个彼此矛盾的监管机构。
医疗体系之所以长期失灵，根源在于不同参与者采用了不同的财务逻辑。 76万名医生按现金制运营，约1.3万家医院和医疗设施按收入制运营，1300家保险公司按利润率制运营——“人们居然还能获得医疗服务，简直是个奇迹”；而马基雅维利关于开启新秩序的警告，正是他职业生涯的写照：“我一直如此。我是个反传统者。”
Aetna 的经历为这一模式提供了验证：放宽临终关怀规则后，接受率从18%升至75%，临终成本下降75%。 前线员工最低工资提高至16美元、取消自付医疗费用（2015年 JPM 大会上宣布的一项7500万美元计划，事先未获董事会批准）后，股价从39美元涨到80美元；652%的8年股东总回报中，三分之二来自估值倍数扩张。
他的经营哲学是：“我原以为自己100%的时候都是对的，其实只有约35%的时候是对的。” 先提出假设，再建立管理流程，像帆船一样不断调整航向；招聘看重好奇心和勇气；“我们存在的意义，是帮助普通人完成非凡的事。”
贯穿始终的人生故事，是他儿子罹患全球仅有34例的淋巴瘤，以及他自己此后长达18年的慢性疼痛。 儿子接受了刻意诱发移植物抗宿主病的治疗和 FDA 慈悲使用的 [可能是 Omegaven]；Bertolini 在教堂祈祷“让我替他承受”，整整1年后颈部骨折，随后18年每晚只能睡1小时、承受7至10级疼痛，直到一名在 Dignitas 评估其安乐死申请的医生诊断为神经可塑性疼痛，而非不可缓解的疼痛，6个月后疼痛消失。
他在 Bridgewater 的插曲包括主持 Dalio 的退出交易、陪伴 Nir Bar Dea [可能是]，却没有接任CEO。 交易于7月15日凌晨4:15完成，并以 Pappy Van Winkle 庆祝；他发现 Bridgewater 的文化“制度化程度太高”，真正困难的是改变管理流程——“经营公司、赚走所有钱的投资者，才是拍板的人。”

精读

1. 死亡警钟：断颈、冰河与一枚戒指

事故经过是这样的：滑雪冲进树林，雪板卡住边缘后撞上树——5节椎骨骨折、臂丛神经严重损伤、神经根从脊髓上断开——随后头朝下滑入河中60英尺，花了2小时才被救出，医疗直升机上接受临终祈祷，昏迷5天。给他擦身的护士“跑出房间说：‘天啊，他还活着。’”
离奇之处在于，冰和冷水救了他。类似病例中，脊髓肿胀可能造成进一步损伤；他说，冰和冷水阻止了他的脊髓破裂。
一位朋友送给他一枚至今仍佩戴的死亡警示戒指：“记住你终将死亡……每天戴着它时，看着它问自己：我是否和正确的人一起做正确的事？如果不是，就跑。”他曾问达赖喇嘛该如何面对令人恐惧的人，对方的版本是：“你需要在心里对他们正在经历的人生找到慈悲……但身体上要跑开。”说完他笑了。

2. 从底特律沙地球场到 Ford 车桥生产线，再到 Cornell：成绩、恶霸与过目不忘

他是7年内出生的6个孩子中最大的一个，住在1000平方英尺的房子里，只有1间卫生间，睡在通风廊里。沙地棒球由队长挑选队员，“如果没被选中，就说明你不够好。没有参与奖。”邻里生活留给他的教训是：“不存在什么好恶霸，击败恶霸的唯一方式就是挑战他。”
大学退学后，他在 Ford 的 Mercury Bobcat 生产线上加工后桥差速器壳体，因工作规则与工会代表发生冲突，并问对方：“我怎么才能得到你的工作？”对方回答：“你需要一个学位，小子。”这把他送进了会计专业；随后他一时兴起参加 GMAT，最后进入 Cornell 读 MBA，部分原因是“可以在峡谷里喝啤酒、抽大麻”。
关于自己的过目不忘，他说：“很可怕。它会让你变懒。”在商业上，这让他像“拿着电子表格做取证的科学家，寻找为了让数字成立而被改动的单元格……对我来说，它们会直接在页面上发光。”
第1份工作之后，他一生只主动求职过1次；此后所有机会都是别人打电话请他“修复坏掉的东西、打造新东西，而不是让火车准点运行”。先是扭转一家 HMO，随后加入 New York Life，再到 Aetna；他到任时，Aetna“每天亏损100万美元”。

3. 修复者手册：柏拉图主义者、35%的命中率与满地滚动的西瓜

他创办的第1家公司差点在3年内倒闭，由此学会了一个至今仍在使用的区分：柏拉图主义者与亚里士多德主义者。“柏拉图主义者认为，想出伟大点子、把它讲清楚，工作就完成了……亚里士多德主义者必须把点子转化为真正的工作。”而成为亚里士多德主义者“强大得多”。
他的认识论核心是：“我原以为自己100%的时候都是对的，其实只有约35%的时候是对的。但这只是做出决定并继续前进的问题。”先基于假设建立管理流程；他的比喻是：“这很像航海。你不会从一个点直航到另一个点，而是必须不断调整航向。”
他在 Oscar 上任后的前10周全都在做深度调查。Josh Kushner 打电话问什么时候能看到结果时，他说：“这家公司搞砸的每一件事，我自己至少也搞砸过2次……我不能把所有人都解雇。我想把他们带到一个能够成功的地方。”原以为是容易摘的低垂果实，结果“其实是满地滚动的西瓜”。
让普通人完成非凡之事的方法是：“他们只需要相信自己能做到。”他的 Oscar 版本是：“我们是一艘装满大炮的海盗船，周围是装满黄金的西班牙大帆船。我们要做的就是抢走他们的生意……他们不会去我们能去的地方。这就是我们的赢法。”

4. 雇主医保这场持续80年的意外，以及终结它的理由

按他的简史，医保约80年前诞生于一种控制工资的变通方案：用免税福利替代加薪；随后 Hill-Burton Act（他记为1952年）在每个美国社区建设医院。“如果你创造了巨大的医疗供给，却不给人价格敏感度……你就制造出了一个巨大的通胀怪兽。”
他的处方是：“我们需要取消雇主赞助的医保”，让个人在 ACA 市场上购买。它明确对应养老金从固定福利制转向固定缴费制，保险经纪人则扮演财务顾问的角色。大企业网络“成本效益反而更差”；在 ACA 市场，不同地区的窄网络让人们可以从青铜到黄金档中选择“属于我和我家人的网络、属于我的福利计划”。
小团体市场正在进入死亡螺旋：1次怀孕就可能让小企业的保费上涨两位数，其他所有人则要在更高的总额上再承担15%。“连续5年，小团体雇主都在支付两位数的涨价”，如今开始放弃医保。与此同时，去年五分之二的美国人从银行借了749亿美元支付自付医疗费用。
Patrick 提出的最强反对意见是：在消费者市场里，病人可能受伤。Bertolini 的回答是：“恰恰相反。消费者在得到教育后能够做出好选择，因为这件事与他们自己有关。”而可携带性意味着，“当他们的情况发生变化时……他们仍然可以保留那张网络和那份计划。”

5. 今天的 Oscar：1972年老行业遇上云原生技术栈

Oscar 的现状是：约200万名参保人，全部来自 ACA；市场持续扩张；一款解释疾病状况的聊天机器人即将上线；后台已有“接近两打大型语言模型”，已经削减运营成本。公司使用的是“1972年以来首个为健康保险打造的新平台”，而 Bertolini 在职业生涯中曾3次亲自改造行业既有的 HealthEdge 平台。数据只有1个事实源，才可能把 AI 做到规模化。
这款糖尿病产品是整个模式的缩影：Oscar 鼓励糖尿病患者加入——“这在保险行业完全反直觉，相当于邀请每月成本1600至1700美元的病人加入你的计划。”未控制的糖尿病患者每月成本约1600美元，控制后约900美元：“这里有700美元的机会……投入699美元就能获得回报。”实现方式是可穿戴血糖传感器和按个人节奏使用的数字工具。
背后的基础设施是：带诊断代码的理赔数据每年多次提交给政府；承担更多风险的计划，会通过风险调整机制从承担较少风险的计划获得支付。因此，吸引有病但愿意参与管理的成员，在经济上是合理的。

6. 从200万到1.25亿名参保人：以及事前复盘

TAM 的计算是：7900万名中小企业员工，更适合 ICHRA 式固定缴费计划；2000万至3000万名零工，可通过“工时银行”购买保险——按小时累积雇主预留金额，每月汇总后购买保单；当大企业先把兼职员工、再把所有员工纳入时，还会增加8000万至1亿人。“这是一个巨大的市场”，他认为总计1.25亿人都可以服务。
面向消费者的说法是：拿着雇主提供的固定缴费额度，购买围绕自己当年实际需求设计的计划。“今年会不会生孩子？……大多数时候你还会剩下一笔钱”，可用于自付费用、牙科、视力、寿险和伤残险。“突然之间，这是我的计划，是我的选择……美国人在经济生活的其他领域都拥有这种选择。”监管护栏仍然存在：这笔钱必须用于医疗，不能拿去买“啤酒”。
Patrick 做事前复盘，问它为什么可能失败。Bertolini 的答案包括：大企业数百人的福利部门会变得多余；顾问会失去年费收入；还有监管——CHOICE 条款曾写入众议院法案，却因 HSA 的税收测算被参议院删掉，“它节省了300亿美元，所以他们把它拿掉了”。他认为测算有误，因为今天这些福利本来就享受税收优惠。Indiana 已经在州层面完成改变；在他看来，经纪人可以被转化为盟友。

7. 体系为何反击：3种会计模式与马基雅维利

规模是一把双刃剑：大型现有保险公司曾服务Aetna规模的5400万人，却把 ACA 当成由C队运营的子业务；有些公司退出，是因为懒惰地沿用了商业险网络，而不是窄网络。Oscar 则是“每天由A队为这些人运营这款产品”。
监管迷宫里有51个监管机构——50个州加联邦——彼此积极矛盾。例如，一州禁止堕胎保障，另一州雇主却提供该保障，全国性保险公司就可能按个案被罚款。他的解决办法是：“不如直接告诉各州，由你们自己运营交易所。”
值得记住的结构性诊断是：76万名医生按现金制运营，约6900家医院加约6900家医疗设施按收入制运营，1300家保险公司，以及制药、生物科技、DME 公司按利润率制运营。“把这些经济模式放在一起，人们居然还能获得医疗服务，简直是个奇迹。”
他整个职业生涯都压在桌垫下的马基雅维利《君主论》名句是：“没有什么比开启一种新秩序更危险……”因为既有参与者掌握法律和经验，而受益者在亲身体验前不会相信。“我一直生活在这种处境里……我是个反传统者。除非某件事能够独立站住脚，否则不应让它维持原样。”

8. AI 是一枚手榴弹：以及一场自己买单的临终关怀改革

关于临床知识的衰减，他说，准备最充分的医生是刚毕业的住院医；而“如果他们连续1年每天晚上读2篇医学论文，等这一年过去，他们已经落后5年”。AI 的作用是帮助消费者获得更充分的信息，而不是让他们盲目服从：“存在于你脑中的心智模型……是你拥有的最关键工具。”他筛选高管的2个标准是好奇心和勇气。
Aetna 的临终关怀实验源于他儿子的遭遇：临终阶段占据“你一生医疗支出的60%”，而当时的规则要求患者放弃治愈性治疗，才能进入临终关怀。Aetna 取消这一要求，尽管内部有人警告“你会把公司拖垮”，结果临终关怀接受率从18%升至75%，临终成本下降75%；患者来信也说明，他们的最后几天变得好得多。“改变我们处理这些事情的规则——AI 可以在这些地方提供帮助。”

9. Eric 的故事：人为诱发移植物抗宿主病、一款奥地利药物与“让我替他承受”

他儿子16岁时被诊断为 T 细胞伽马德尔塔淋巴瘤：全球“只有34人、全部是男性、曾被诊断过”，剩余生命6个月。Bertolini 辞去工作；Boston Children’s 的 Eva Guinan 医生[可能是]提出刻意诱发移植物抗宿主病，让移植物攻击癌变的 T 细胞。弟弟 Peter 是“完美的不匹配供者”。癌细胞被杀死，但 GVHD 几乎要了 Eric 的命：皮肤脱落，体重从140磅降至80磅，每天失去相当于全身的血容量；Bertolini 捐自己的血，住在病房里，每小时带着 Harrison’s 教科书和 PubMed 做查房。
在接受临终关怀后，他对儿子说：“Eric，结束了。”但 Bertolini 不接受“饥饿无法解决”。一名住院医联系 Hopkins 的营养学教授，找到了[可能是 Omegaven]，一种非大豆来源的 omega-3 脂质，来自[可能是 Fresenius]，当时在奥地利取得且未经 FDA 批准。通过单名患者慈悲使用例外获得药物后，Fresenius CEO 亲自从奥地利带回。4周后，Eric 的头发重新长出；2003年2月18日，他回到家中。2年后，他接受了 Bertolini 的左肾，手术采用腹腔镜完成。
教堂里的交易是这样的：圣衣和念珠放在祭坛上——“让我替他承受。让我承受他的病，让我承受他的痛……我已经拥有了精彩的人生。”Eric 于2003年2月18日回家。“2004年2月18日，我撞上了一棵树，摔断了脖子。”面对 Eric 问“为什么我们都还在这里”，他的回答结合了 Neil deGrasse Tyson 的彩票比喻，还有一句：“我只是备用零件。顺便说一句，在我死之前，你不能拿走另一颗肾。”

10. 做了18年“商业终结者”，然后用6个月治愈疼痛

他经历了“18年每天睡1小时、承受7至10级疼痛”。他解释自己的神经状态：“我的右脑实际上关机了，所以我的共情能力非常低。我的左脑是一台机器。”Patrick 总结说他“就像一个商业终结者”，他接受了这个说法。那台机器每天早上6:30在 Aetna 跑准备金；趋势每变化50个基点，就意味着9.8亿美元的利润率，任何问题都意味着早上8:00全办公室的人要投入。
转折点是，他原定于2023年2月15日在 Dignitas 接受安乐死；他想选2月18日，也就是事故纪念日，但那天是星期日。负责评估其不可缓解疼痛的医生却告诉他：“你没有不可缓解的疼痛。你有神经可塑性疼痛，我们可以治好它。”他脑中的42个疼痛中枢因慢性疼痛接线在一起，“你拥有一个棒球击球手的大脑式疼痛系统”，零延迟，任何触碰都会被识别为疼痛。治疗包括针对童年创伤的 CBT、用经颅磁刺激切断疼痛中枢，以及通过 VR 重塑神经模式。6个月后，疼痛消失；此前每小时50毫克、连续7天的静脉氯胺酮治疗曾失败。
事后他感受到的不是轻松，而是愤怒：“我的大脑背叛了我。我以为自己很聪明。”随后是“对自己缺乏共情的难以置信的悔恨……我有耐心，但没有宽容；本应反过来才对。”情绪最终全面回归：“我现在会看狗狗广告，然后哭起来。”

11. 从瑜伽日志到16美元时薪：让股价从39美元涨到80美元的 Aetna 实验

颅骶疗法帮助他戒掉麻醉药；他起初抗议“瑜伽是女孩做的”，后来因此接触《薄伽梵歌》以及五戒、内戒。当 CMO 说职场瑜伽是“巫医药”，他们做了一项双海岸双盲研究，覆盖795名员工：压力最高的五分位人群每年多花2500美元医疗费；12周后，皮质醇和心率变异性下降50%，实际医疗支出——不是趋势预测——在次年下降7.5%。
随后日志记录落到他手里：“好吧，大人物CEO……他们压力大的问题就是你。”一线员工时薪约12美元，81%是女性，家人领取食品券，孩子享受 Medicaid，只能在休息时给催款人打电话。他的回应是把最低工资提高到16美元，并为收入低于联邦贫困线300%的7100名员工取消所有自付医疗费用。这项7500万美元计划于2015年1月 JPMorgan 大会上宣布，现场持有3.4亿股中2.4亿股的股东在场；他没有先问董事会，而是“先做了再请求原谅，不要先请求许可”。
按他的说法，支出增加到每年1.25亿至1.3亿美元，而“我们的股价从每股39美元涨到80美元，因为我们由此允许员工像照顾彼此一样照顾会员”。他在 Aetna 的最后5年“很快乐，因为我不必告诉人们去 Sandy Hook……一切自然发生了”。
让 CFO 能够验证的方法，是把软收益——员工出勤率、共情等——写在一页纸上，并将其打9折；即使如此，它们仍然等于硬节省。然后让领导团队排出前5大风险，以信仰者的身份做决定，“而不是按照电子表格告诉我们的方式工作”。他的结论是：“电子表格是商业史上最糟糕的发明……我们实际上创造了一个并不真实的信仰体系，然后围绕它管理公司。”

12. 永远别数别人的钱：Jerry 的教训、“没有利润就没有使命”与652%的股东回报

他14岁时发现同事 Jerry 时薪4.25美元，而自己只有1.25美元，于是要求加薪。父亲把他解雇，晚餐时解释 Jerry 有家庭、前景有限——“我对 Jerry 负有责任”——随后以每小时1美元重新雇用他。父亲留下的原话是：“永远别数别人的钱……你拥有钱时，确保与人分享……除非你已经找到下一份工作，否则永远不要威胁辞职。”
他对所有与自己共事者的薪酬理念是：工资负责支付账单，奖金奖励胆量，“而你的股票永远不能动。那是代际财富。”他持有的约300万股 Aetna 股票大多进入 Anahata 基金会（意为心轮）；基金会每年捐出1200万至1500万美元——“这是让联邦政府拿不到这笔钱的好办法。”
慈善之女会的 Joyce 修女替他解决了营利与非营利的关系：“没有利润，就没有使命……经营良好的营利机构和非营利机构唯一的区别，就是营利机构要交税。”一次投资者会议上，一名年轻女性站起来，T恤背面就印着这句话。
投资者应注意的市场结构是：Aetna 8年652%的股东总回报中，“只有三分之一与盈利有关，三分之二……来自市盈率倍数”，也就是市场对这家公司的信念——“而这种信念是员工驱动的。我们出售公司给 CBS 时，创造了2000名新的百万富翁。”

13. Bridgewater 插曲：安排 Dalio 退出，然后拒绝王位

2018年秋天，年过70岁的 Ray Dalio 对他说：“我真的担心我走后公司会彻底完蛋……如果我不在，他们可能会把一切都花掉。”这就是“典型的企业家创始人心态”。Bertolini 于当年2月加入董事会，搭建委员会结构和治理机制，随后应 Dalio 要求出任董事长。
交易于7月15日凌晨4:15完成，谈判连续进行，“没有任何细节小到不值得处理”；双方通过 Zoom 打开一瓶 Pappy Van Winkle 庆祝。Dave McCormick 离开去宾夕法尼亚州竞选参议员——“原因我永远无法理解”——之后，Dalio 提议由 Bertolini 出任CEO。他拒绝了完整职位：“我不像其他人那样了解这门生意。”转而签下18个月的安排，“陪 Nir [可能是 Nir Bar Dea] 走到他准备好为止”。
他对这家公司的坦率评价是：“文化已经制度化到这种程度……想在管理流程层面改变我们的工作方式，真的很难……经营公司、赚走所有钱的投资者，才是拍板的人；这些地方就是这样运转的。”这段工作结束后，Josh 和 Mario——他多年来每周都会与之会面1小时——邀请他去运营 Oscar。

14. 为什么选择 Oscar：1991年的醋酸片、邮编论与安哥拉毛衣

离开 Aetna 后清理箱子时，他发现了1991年的醋酸片：人类基因组计划、虚拟医疗、个人市场。“天啊，32年过去了，我们什么都没完成……当时医疗支出占 GDP 的14%或15%”，如今已达到20%。“这不会有好结果。”CVS 交易是他第1次尝试修复体系；Oscar 则是第2次——规模小、动作快，是那艘海盗船；它最初那批 insurtech 同行“如今全都没了”。
关于用户参与的洞察来自他与 George Blankenship（Tesla/Apple 门店）在 IDEO 的合作：患者不会用疾病状态描述自己。真正有效的问题是：“你的健康状况有什么地方，妨碍了你想要过的生活？”糖尿病患者想做的是陪孙辈走到公园，而不是长得像《Men’s Fitness》杂志封面上的人。他指出，41%的美国人已经在功能上放弃了：“我母亲就是死于糖尿病，我迟早也会得。”
他在为 Sir Michael Marmot 的大查房速成了9个月后，领悟到社会决定因素的重要性：“你的邮编远比你的基因代码重要。”最能说明问题的案例来自新泽西州 Camden：一名72岁老人1年产生270万美元医疗费用，每天去急诊“不止1次”；她家里堆满毯子和安哥拉毛衣，而她“恰好对安哥拉羊毛过敏”，室温却只有62度。“给她买新毛衣，买新毯子。第2年，她只去过1次急诊。”
关于如何知道该做什么，Bill Taylor 建议他经营好人脉，持续喂养“大脑里的心理启发式”；疫情则带来了一份礼物：它证明了虚拟医疗有效，甚至说服了曾坚持“我们必须亲手接触患者”的 Andrew Weil [可能是]。

15. 勇气、谦逊，以及一个人做过的最善良的事

他对勇气的定义是：“在信息并不完美时继续前进。”围坐在桌边的100个人里，有99个都在等别人做决定。那个寓言来自他自己一次食物中毒后的电解质崩溃：Smartwater 让情况更糟，1名在英国受训的家庭医生用1罐1美元的 Diet Coke 和1个假设解决了问题——“我们没有一堆会发出哔哔声的机器……关键是提出一个好假设，并知道如何验证它。这就是我的工作方式。”
他把谦逊的转变归功于 Ron Williams，发生在2003年：停止用预先写好的问题引导证人。“为什么不真正听听答案……你会惊讶于自己会变得多聪明。这彻底改变了我的风格。”他给1990年代末的自己的建议是：“多得多的谦逊……当你告诉人们该做什么，自己却跌倒时，刀子就会出鞘。”
对于尚未完成的事业，尽管他已经创建 Harlem Grown（从1个农场发展到覆盖 Harlem 小学的25个农场）、重建 Harlem 图书馆、在5个行政区重新造林，他仍坦白说：“我就是不满足，但不知道为什么。”关于持久力，他说：“永远不要浪费一场好危机……每次面对危机，你都不能回头，只能向前。”
最善良的事，是 Eric 病情每次恶化时，那位医生都会叫他去吃麦当劳薯条：“别让他们说服你他已经死了。接下来我会这样做。”这份坚持让那名医生失去了移植项目负责人的职位，因为医院推动签署 DNR，甚至试图让 Eric 这个未成年人获得法律上的独立身份。“他能活下来，是因为我的投入和倡导……也是因为她参与其中。这是任何人对我做过的最善良的事。”

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